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GifuARTマンモグラフィー講習会申し込みフォーム

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下記フォームよりお申し込み下さい.

申し込み後,申し込み内容が記載されたメールがご登録頂いたメールアドレスに届きます.

選考結果につきましては,ご登録頂いたメールに後日ご連絡致します.

 

◯申込者の基本情報

氏 名 (必須) ふりがな (必須)

生年月日 (例:1987/01/01) (必須) 年齢 (必須)

性別 (必須)女性男性その他

◯自宅について

郵便番号 (必須) 都道府県 (必須) 市区町村 (必須) 住所1(字・番地)(必須) 住所2(建物)(任意)

電話番号 (必須)

メールアドレス (※受講可否のメールが授受できるアドレス) (必須)

◯所属先について

施設名 (必須) 郵便番号 (必須) 電話番号 (必須) FAX (任意)

◯関連学会等への入会状況

日本診療放射線技師会入会の有無会員非会員 岐阜県診療放射線技師会入会の有無会員非会員 その他学会入会の有無ありなし その他学会名 (任意)

◯マンモグラフィ講習会について

マンモグラフィ技術講習会の受講回数 これまでの申込回数 直近の受講年月日 (例:2016/01/01) 直近の受講会場 評価

◯フィルムの持参について(自身で撮影した臨床写真1症例,不均一高濃度MLOのオリジナル写真)

フィルムの持参不可 上記質問で,フィルム持参「不可」と答えた人への質問です. 画像処理済みDICOMフォーマットの画像を左右対称にPowerPointに張り付けCDに焼いて持参できますか. 不可

◯備考
確認画面は表示されません.上記内容にて送信しますので,確認の後にチェックを入れて下さい. 確認の後にチェックして下さい.

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